3.2萬件異常 史上最多

　　（台北報導）台北市立聯合醫院為規避門診減量規定，今年首季就申報高達3.2萬件診察費為0元的案件，向衛福部健保署申領醫療費用。健保署昨證實，北市聯醫確實申報異常，已追扣約5500萬元，為門診減量政策施行以來最大規模「做假帳」案件，也將持續追查有類似情況的醫院；北市聯醫則稱絕非做假帳，會再與健保署溝通。

　　為推動分級醫療，讓民眾不要生小病就跑大醫院，健保署去年7月起推動大醫院門診量年減2％政策，全台19家醫學中心和69家區域醫院每季健保申報件數，扣除重大傷病、C肝、愛滋病患、急診等，必須比前一年同期減少2％，否則超出部分的醫療費用，健保署會予以核扣；而今年管理更嚴，門診量又得比2017年同期減少3.96%。

　　診察費0元卻領醫療費 院方強調確有看診

　　未料上有政策、下有對策，北市聯醫涉申報不實，規避門診減量規定而遭追扣。健保署證實，透過大數據分析發現，北市聯醫今年1到3月「診察費為0」案件量確實大增，疑似為了規避門診減量規範。

　　健保署台北業務組副組長劉玉娟說，北市聯醫今年1到3月申報門診件數56.9萬件，確實有達到比2017年同期減量3.96%的標準，但進一步分析發現有3.2萬件申報狀況異常，大多申報「診察費為0」，卻有民眾繳交部分負擔、申報檢驗檢查費用的紀錄，此類異常申報以往單季僅500件，這次卻暴增至3萬多件，成長64倍。

　　劉玉娟表示，北市聯醫雖解釋是同科同醫師的門診回診檢查，或進行復健、自費檢查等，才用「診察費為0」的名義申報，但健保署認為不合理，因數量暴增太多，推測因門診減量2%主要以診察費申報量為計算基準，院方是為規避門診減量新制，才改以此手法申報；經清查已追扣異常申報的醫療費用約5500萬元。至於今年4到6月疑也有「申報不正確」狀況，金額仍待清查。

　　北市聯醫總院長黃勝堅聲明，全力配合轉診制度，絕無做假帳牟利，診察費是該院自行吸收，並非拿不存在的事實去申報健保，「做假帳一詞對聯醫來說太沉重，大家都非常努力做事，最難過的是這對醫院同仁打擊很大」，希望進一步與健保署溝通。

　　北市聯醫副總院長黃遵誠強調，病人都有實際看診，絕無做假帳，是配合門診減量政策，例如看診多科的民眾，該院只申報一次診察費，其餘診察費由醫院自行吸收。

　　共6醫院異常遭扣億元 民眾嘆減診很不便

　　此外，健保署統計，今年1到3月共14家大醫院門診減量未達標，遭追扣1.16億元，經分析又發現6家醫院涉申報異常，再多扣逾1億元，其中最大宗便是北市聯醫，但未公布其他醫院名單；今年4到6月則有13家醫院門診減量未達標遭扣約1億元，也有異常申報追扣約2000多萬元。

　　健保署醫務管理組組長李純馥說，為防醫院未達標做假帳，仍在審查釐清中，若申報有異常狀況，醫院無法合理說明便會追扣。醫院申報異常樣態除「診察費為0」，還包含原本病情穩定的慢性病患突然變不穩定，將感冒等輕症申報成肺炎重症，申報門診手術卻沒有實際手術案件等，只要上述有疑義案件成長超過10％，該署都會調查。

　　對於大醫院門診減量措施，民眾多大喊不便，如台大醫院今年9月宣布未持轉診單者不可現場加號，就有男子帶著妻小到診間，表示老婆常頭痛不舒服，想掛神經內科醫師，但該醫師門診額滿，男子苦苦哀求卻仍無法如願。另有醫院則是悄悄減診、限號，都與此政策有關，民眾到大醫院掛號愈來愈難，甚至被醫院要求自費。
民眾王小姐說，大家都知道大病看大醫院、小病看小醫院，但有時自己真的很難判斷病情，健保署現在縮減大醫院門診量，讓患者掛號、看診十分不便。

北市聯醫做假帳情形
案件數量：
．今年1到3月3.2萬件診察費為0元，卻有民眾繳交部分負擔、申報檢驗檢查費用紀錄，疑似做假帳達到門診減量目標
．4月起也仍有類似情形，且數量有逐月增加趨勢
追扣費用：
．健保署已追扣1到3月異常申報醫療費用，金額約5500萬元
．4到6月金額仍待清查
他院情況：
．今年1到3月查出6家醫院涉申報異常，共扣逾1億元，其中最大宗為北市聯醫
．4到6月異常申報追扣約2000多萬元

大醫院門診減量政策
政策目的：使大型醫院回歸教學、研究及急重難症照護本質
減量目標：區域醫院和教學中心門診數須較前一年降低2％，達到5年內減量10％，超過的部分健保不予給付
措施舉例：
．導引民眾轉診就醫習慣與調整部分負擔
．調高醫院重症支付標準，導引醫院減少輕症服務
轉診規定：
．民眾經轉診至醫學中心或區域醫院看病，門診部分負擔調降40元
．民眾未經轉診至醫學中心看病，門診部分負擔調高60元
．鼓勵民眾先至診所或地區醫院看診，有轉診需求再開轉診單，特約大醫院保留優先名額給轉診病人